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世界养生之道

根治失眠不容易,专家这样说.......

2017-11-28 作者:香雨欣 世界养生之道

     DSM-5(《精神疾病诊断与统计手册》第五版)摒弃了对原发性失眠及继发性失眠的区分,将诊断标准集中于失眠障碍的症状。然而在实际情况中,寻找患者失眠的确切根源有助于选择更有效的干预措施和治疗方法。针对这一课题,加州大学精神病学系的MatthewA. Goldenberg发表了自己的观点,原文5月18日发表于Medscape。作者的主要观点如下:

 诊断

       约30%的美国成年人存在失眠症状,其中20%呈现慢性病程,未接受充分诊断及治疗。治疗睡眠障碍的基础是准确诊断,失眠严重度指数(InsomniaSeverity Index, ISI)可对患者入睡、维持睡眠及早醒的困难程度进行量化,并在随访中用于衡量干预措施的效果。

       基于DSM-5,失眠的诊断不再依赖于病因,而以当前症状为标准。因此,无论是否同时存在其他的躯体及精神障碍,医生均可做出失眠障碍的诊断。DSM-5中失眠障碍的诊断标准可参考:DSM-5】失眠障碍

 诊断之外

       特定症状特征可作为确定治疗靶点及随访监测时特别关注的方面。除了标准化诊断条目外,评价患者的睡眠模式时也应采取下列开放式问题:

 ▲ 就寝时间 

       请患者描述他们开始准备及实际上床的时间。有一些入睡困难患者凌晨2或3点才上床,还有患者称自己晚上很晚在沙发上睡着,然后清晨上床时就睡不着了。通常此处就是进行睡眠卫生教育的切入点。

 ▲ 睡眠潜伏期 

       熄灯后,患者需要多久才能入睡?很多患者会躺在床上看书或看电视,并报告说“花了好几个小时才睡着。”准确评估关灯后患者用了多长时间入睡非常重要。

 ▲ 夜间觉醒

       他们一晚上醒几次?睡着多久后会醒?为什么起床?部分患者常常报告每晚起床几次去小便,或是被伴侣吵醒。

 ▲ 早上最后一次醒来的时间

       患者经常抱怨早上醒的太早。可能是什么原因造成的?(例如被伴侣吵醒,有年幼孩子,或是邻居很吵闹)

 ▲ 起床时间

      是否设定了闹钟?醒来后在床上继续躺多久?真正起床前要按几次闹钟的延迟按钮?

 ▲ 白天打盹

      评估白天打盹的次数、时间和时长;夜间睡眠和白天打盹时长相加,才是患者的总睡眠数量。

 ▲ 嗜睡及疲劳在白天的程度

      是否在白天的特定时间点,患者感到越来越清醒/越来越不清醒?他/她在打盹后感觉精力恢复了吗?

 通过对以上方面的评估,我们的初步目标是找到造成患者生活质量下降的主要睡眠症状,并在随访中监测这些特定方面的改善。

 睡眠日志

      对于无法准确回忆就寝时间和睡眠细节的患者,以及所有诊断为失眠障碍的患者,睡眠日志都是很好的方法。睡眠日志比主观报告更加准确,因为患者往往会高估失眠的严重程度,并且随着时间推移很难回忆起睡眠模式的细节。

      目前有两种睡眠日志较为常用。第一种是美国国家睡眠基金会(NSF)的睡眠日志,连续5个晚上,可识别导致患者睡眠困难的各种细节,晨起与睡前分别记录。第二种是美国睡眠医学学会(AASM)的睡眠日志,共2周,比上一种更简单和客观,患者需记录醒来和入睡的时间。

排除潜在躯体及精神原因

      评估失眠病因、排除常见的合并症非常重要,如22%失眠患者同时符合心境障碍的诊断标准。除疼痛这一常见问题外,以下躯体症状也可加重或引起失眠:

 ▲ 睡眠呼吸暂停  

      1/3失眠患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),通常由于睡眠中上呼吸道塌陷引起,导致整夜反复的呼吸暂停。若患者罹患OSA,药物和非药物治疗失眠均可能无效;而一旦通过睡眠多导图诊断为OSA并接受治疗,失眠症状也迎刃而解。除失眠外,OSA还可引起长期心血管及脑血管疾病。“STOPBANG”策略可帮助你快速识别患者的OSA风险,若符合5条及以上,则属于高危人群,需进行睡眠多导图检测:

 STOP

          S:Snoring 打鼾

          T:Tiredness 疲劳

          O:Observed that you stop breathing 存在呼吸暂停

          P:History of high blood pressure 高血压史

 BANG

          B:BMI>35kg/㎡体重指数>35kg/㎡ 

          A:Age older than 50 years 年龄大于50岁

          N:Neck circumference 颈围>40cm

          G:Gender 男性

 ▲ 不宁腿综合征(RLS) 

       据估计,成人中RLS的患病率高达15%。其特征是难以控制的腿部运动,特别在夜间可引起睡眠困难。目前已有药物可显著改善RLS症状,并降低其对睡眠的不利影响。

 ▲ 药物的作用

      众所周知,咖啡因和尼古丁可对睡眠产生不利影响,其他躯体及精神疾病处方药也可恶化或引发失眠。因此,回顾患者的用药史是必须的。常见可引起失眠的药物包括:抗惊厥药、β受体阻断剂、抗精神病药、抗抑郁药、非甾体类抗炎药物。

 结束语

       通过标准化诊断之外的开放性问题及睡眠日志,你可以更清楚地了解患者失眠的特征,排除潜在病因,改善失眠治疗结局。对所有患者来说,全面彻底的评估本身就是一种睡眠卫生教育。本文作者认为,睡眠治疗药物的效果往往有限,因为它并未解决失眠的根本原因,如未发现的躯体及精神疾病、不良睡眠习惯。临床医生应从这两方面入手,对患者进行更详尽的评估和干预,从而提供更好的治疗。

 

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