失眠是最常见的睡眠障碍，病程常呈慢性，一项纵向的研究显示在基线有失眠症状的人接近70%在1年后仍报告失眠，50%在3年后仍有失眠的症状。失眠复发率高，很难根治，但遗憾的是，慢性失眠至今仍然关注较少，它对患者生活质量的影响甚至没有引起临床医生的重视。失眠的主要药物治疗苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）仅推荐限短期使用，但是短期的治疗并不能治愈慢性失眠，很多患者可能需要长期的用药，关于镇静药物长期使用的安全性和有效性的研究极少。如何更好的管理慢性失眠，提高患者的生活质量，是值得临床医生和患者关注的。

1 失眠的分类

 据国外报道，25%成人对自己的睡眠不满意，10%～15%主诉失眠的症状影响到日间功能，6%～10%符合失眠症的诊断标准。美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-4）将失眠分为原发性和继发性失眠，原发性失眠的诊断标准包括睡眠起始或维持困难或非恢复性睡眠，持续至少1个月，引起显著的苦恼和日间功能损害。继发性失眠是其他精神或躯体疾病的症状，但严重程度需要引起独立的临床重视。过去普遍认为，治愈原发疾病可能会消除失眠，但实际情况是某些患者在原发病治愈以后失眠仍然持续存在，有证据表明慢性失眠是之前情绪障碍的残留症状。2005年美国国立卫生研究院（NIH）指出“继发性失眠”的诊断不仅使很多患者得不到治疗，同时导致得到关于失眠病因的无根据的结论。所以NIH提出“共病性失眠”来描述和其他疾病同时存在的失眠。

 2 慢性失眠的评估和诊断

 慢性失眠应全面评估，除了评估症状、频率、持续时间，对日间的影响，还要评估患者的睡眠习惯和环境、对失眠的态度、可能的共病（如精神疾病和相关的躯体疾病）以及药物使用情况，因为有些药物也会加重失眠。评估时应注意很多慢性失眠患者的症状会间断出现，不一定每夜都会出现，症状多在遇到压力时复现，即使是持续性失眠患者，夜夜之间的变异也是很常见的，偶尔也会夹杂一二晚好的睡眠。关于失眠的诊断，国际上常用2大诊断标准，包括睡眠障碍国际分类第2版（ICSD-2）和DSM-4，DSM-4与ICSD-2类似，只不过是增加了持续时间标准每周至少出现3个夜晚，持续至少3个月。需要强调的是，失眠的诊断关键是必须要出现日间功能的损害和痛苦，如果一个人主诉夜间睡眠困难而没有日间功能的损害，可能仅仅是短睡者，而不能诊断失眠。

 3 病因与促成因素

 Spielman慢性失眠模型提出预先因素（基因遗传或高觉醒）、急性因素（如工作或社会压力）、持续因素（过度担心或在床时间过长）是导致失眠发生和持续的因素。尽管慢性失眠有一定的遗传倾向，但睡眠-觉醒相关的异常基因还未得到识别。近年来人格在慢性失眠的发生和持续中的作用也引起了关注，慢性失眠患者可能存在病理性神经过敏，过分关注身体、缺乏自信、追求完美、要有较高的控制欲，如过度地想要睡着，反而导致紧张，加剧失眠。或许这些性格特点也是其罹患精神疾病的基础。据报道，失眠患者共患抑郁和焦虑的几率是常人的5倍以上，尤其是和焦虑障碍的共病率最高。值得注意的是，某些针对精神或躯体疾病的治疗也会诱发或加重失眠，比如某些抗抑郁剂、甲状腺制剂和β受体阻断剂等。

 4 慢性失眠的治疗

 4．1 认知行为治疗（CBT）不良睡眠习惯和对睡眠错误认知也是导致失眠产生和持续的原因。CBT通过改变患者的不良睡眠习惯和对睡眠的错误认知来达到治疗目的，包括:刺激控制疗法，睡眠限制疗法，放松训练，认知疗法，睡眠卫生教育。结合患者的具体情况，可以单独使用，也可联合使用。CBT比药物的作用更为持久，因为药物并不能够针对失眠的病因和持续因素进行治疗，在撤去药物之后症状往往会复发。CBT目前还很少应用到临床上来，主要是因为花费时间，开展起来相对麻烦。

 4．2 药物治疗管理美国睡眠医学会失眠治疗的临床指南推荐首选BzRAs，包括苯二氮卓（BDZs）类和非苯二氮卓类药物（non-BDZs），BDZs与non-BDZs疗效相当，non-BDZs的优势是起效快，较少有白天残余作用。瑞美替昂、褪黑素受体激动剂为美国食品药品管理局（FDA）批准其适用于睡眠起始困难的失眠症，目前该药只在美国等部分国家上市。有镇静作用的抗抑郁药物，这类药物包括曲唑酮、米氮平、多塞平等，对BzRAs有禁忌或形成依赖的患者，这类药物是可以考虑的选择。具体在为患者选择药物的时候，要考虑症状的特点，治疗目标，既往治疗的反应，患者个人的喜好，成本，其他治疗措施的有效性，共病，禁忌症，药物相互作用和不良反应。总之，药物治疗的目标是既能保证充足的睡眠又不会导致白天嗜睡，镇静药物应该使用最低有效剂量，应逐渐地减量以防止失眠的反弹，继续使用的需要应该通过周期性地使患者断药的尝试来决定。需要记住的是这些药物对于慢性失眠患者可能只是改善睡眠，而没有根治疾病的作用，对于失眠持续存在的患者可能需要长期用药，但是关于镇静药物长期使用的经验较少。因此，如果需要长期使用这类药物，应该在开始使用的第1个月和以后每隔至少6个月再评估持续的效应和潜在的不良反应。BzRAs的耐受性在某些患者身上确有发生，然而，一些患者可能需要并且受益于长期的镇静药物治疗，而不会出现明显的不良反应。总之，在临床上，药物治疗的目标是在治疗效果和潜在的不良反应之间达成良好的平衡。

 5 结语

 在失眠的治疗中CBT和药物治疗有互补的作用，没有一种治疗对所有类型的失眠都有效或能被所有患者都接受，即使是对药物有反应的患者，也很少能够痊愈。慢性失眠患者要调整心态，形成有益于睡眠的生活习惯，必要时合理地用药，尽可能降低失眠对生活质量的影响。